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补充资料:泻下方剂

泻下剂


第一节寒下

大承气汤
《伤寒论》

[组成]大黄酒洗,四两(12g)厚朴去皮,炙,半斤(24g)枳实炙,五枚(12g)芒硝三合(9g)
[用法]上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服。得下,余勿服(现代用法:水煎,先煎厚朴、枳实,后下大黄,芒硝溶服)。
[功用]峻下热结。
[主治]
1.阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足溅然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。
2.热结旁流证。下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。
3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
[方解]本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热,或温病邪入胃肠,热盛灼津,燥屎乃成,邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结,胃肠气滞,腑气不通,故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛;燥屎结聚肠中,则腹痛拒按,按之坚硬;里热炽盛,上扰神明,故谵语;四肢皆禀气于阳明,阳明经气旺于申酉之时,热结于里,郁蒸于外,故潮热、手足溅然汗出;舌苔黄燥或焦黑燥裂,脉沉实是热盛津伤,燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”,即自觉胸脘闷塞不通,有压重感;“满”,是脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”,是肠中燥屎干结不下;“实”,是实热内结,腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不减,以及潮热谵语,脉实等。至于“热结旁流”证,乃燥屎坚结于里,胃肠欲排不能,逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等,皆因实热内结,或气机阻滞,阳气受遏,不能外达于四肢;或热盛伤津劫液,筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神,神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异,然其病机则同,皆是里热结实之重证,法当峻下热结,急下存阴,釜底抽薪。方中大黄苦寒通降,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞,是为君药。芒硝咸寒润降,泻热通便,软坚润燥,以除燥坚,用以为臣。硝、黄配合,相须为用,泻下热结之功益峻。实热内阻,腑气不行,故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞,合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合,共奏峻下热结之功。本方峻下热结,承顺胃气之下行,故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说:“承气者,承胃气也……曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。”’
热结旁流,治以大承气汤,是因“旁流”为现象,燥屎坚结才是本质,故用峻下,使热结得去,“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。
热厥,治以大承气汤,是因四肢厥冷为假象,里实热结是本质,所谓“热深者,厥亦深”,四肢虽厥寒,但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候,故用寒下,使热结得下,气机宣畅,阳气敷布外达,而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证,亦称为“寒因寒用”。
本方煎服方法为先煎枳、朴,后下大黄,芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻,久煎则泻下之力缓,正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说:“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓。”
[运用]
1.辨证要点本方为治疗阳明腑实证的基础方,又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症,及舌红苔黄,脉沉实为辨证要点。
2.加减变化若兼气虚者,宜加人参以补气,以防泻下气脱;兼阴津不足者,宜加玄参,生地等以滋阴润燥。
3.现代运用本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻,以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。
4.使用注意本方为泻下峻剂,凡气虚阴亏、燥结不甚者,以及年老、体弱等均应慎用;孕妇禁用;注意中病即止,以免耗损正气。

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